第一章 總則
第一條 為規(guī)范蘭州市參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民異地就醫(yī)管理，根據(jù)《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》（蘭政發(fā)〔2001〕11號(hào)）、《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法》（蘭勞發(fā)〔2001〕165號(hào)）、《蘭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》（蘭政發(fā)〔2007〕71號(hào)）、《蘭州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步調(diào)整完善我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（蘭政發(fā)〔2009〕140號(hào)），制定本規(guī)定。
第二章 適用范圍
第二條 本規(guī)定適用于參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民因異地安置、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、出差探親等期間在異地住院治療。
第三條 異地安置是指參保城鎮(zhèn)職工中的在職人員在本市行政區(qū)域以外連續(xù)工作一年以上或退休人員在異地安家后，辦理了異地安置手續(xù)，在居住地選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。
第四條 轉(zhuǎn)外就醫(yī)是指參保城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民經(jīng)蘭州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（見附件1）診斷后，符合下列條件之一，需轉(zhuǎn)往本行政區(qū)域外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。
（一）多次檢查會(huì)診，仍不能明確診斷的疑難病癥患者；
（二）因病情需要做某項(xiàng)檢查和治療而蘭州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無此項(xiàng)業(yè)務(wù)的；
（三）病情嚴(yán)重有必要轉(zhuǎn)院搶救的患者。
第五條 出差探親是指參保城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民因公外出、探親、旅游期間等因急診、急救需住院治療（急診、急救病種參考范圍見附件2）。
第三章 申辦流程
第六條 參保城鎮(zhèn)職工申請(qǐng)異地安置，需填寫《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置人員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定表》（見附件3），再按《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置申辦規(guī)程》（見附件4）中的有關(guān)要求辦理。
第七條 參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民原則上不轉(zhuǎn)往本行政區(qū)域外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確需轉(zhuǎn)往本行政區(qū)域外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，由具有轉(zhuǎn)診資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。具體流程：轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查診斷或治療后，由經(jīng)治醫(yī)師（副高級(jí)以上職稱）填寫《蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)表》（見附件5），說明轉(zhuǎn)外就醫(yī)理由，科室主任、分管醫(yī)保院長逐級(jí)審核同意，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦登記簽章后，患者即可轉(zhuǎn)外就醫(yī)。
第八條 轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批材料由轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦匯總后，攜《蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)表》、《蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員*年*月轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案匯總表》（附件6）及相關(guān)檢查、診療、會(huì)診資料，于每月25日至30日?qǐng)?bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織相關(guān)專業(yè)醫(yī)學(xué)專家，每月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月轉(zhuǎn)外就醫(yī)情況進(jìn)行審定，審定結(jié)果及時(shí)反饋轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第九條 因病情危急等特殊情況未能及時(shí)辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)的，須在轉(zhuǎn)外就醫(yī)后20日內(nèi)按上述程序補(bǔ)辦。
第四章 醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算
第十條 參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民異地住院醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，治療結(jié)束后憑就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)票據(jù)、等級(jí)證明、費(fèi)用匯總清單、住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章）、《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)表》（限辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保人員）、《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置人員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定表》（限辦理異地安置人員）以及本人《社會(huì)保障卡》到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第十一條 異地住院醫(yī)療費(fèi)用按《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》、《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄（2005年版）》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)》和《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔2007〕37號(hào)）相關(guān)規(guī)定審核，符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按下列類別和比例報(bào)銷。
（一）異地安置醫(yī)療費(fèi)用。辦理異地安置的參保城鎮(zhèn)職工，住院醫(yī)療費(fèi)用按蘭州市參保城鎮(zhèn)職工有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。
（二）轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)批準(zhǔn)符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，參保城鎮(zhèn)職工先個(gè)人自付20%，其余80%按蘭州市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定報(bào)銷；參保城鎮(zhèn)居民在蘭州市原報(bào)銷比例段內(nèi)下浮5%報(bào)銷。
（三）出差、探親等醫(yī)療費(fèi)用。符合急診急救范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保身份根據(jù)蘭州市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。
（四）不屬于上述三種情況而產(chǎn)生的異地住院醫(yī)療費(fèi)用，原則上不予報(bào)銷。確因特殊情況，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定后，先個(gè)人自付50%，剩余部分按照蘭州市三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、比例給予報(bào)銷。（同一病種參保年度內(nèi)僅限報(bào)銷一次）。
第五章 轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
第十二條 轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格根據(jù)轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件，及時(shí)為符合轉(zhuǎn)診條件的參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，未及時(shí)轉(zhuǎn)診造成醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
第十三條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家審定后，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出治療，轉(zhuǎn)出后的報(bào)銷費(fèi)用，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算相關(guān)費(fèi)用（統(tǒng)籌、公務(wù)員補(bǔ)助、大病補(bǔ)助基金）中扣除，并扣除相應(yīng)日?？己朔种?，同時(shí)，分別扣除轉(zhuǎn)診經(jīng)治醫(yī)師和科室主任定崗醫(yī)師積分3分。
第十四條 轉(zhuǎn)外就醫(yī)原則上只限轉(zhuǎn)一家三級(jí)以上綜合（或?qū)？疲┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如需轉(zhuǎn)往第二家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，需有第一家轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明。
第十五條 轉(zhuǎn)外就醫(yī)治療時(shí)限一般為1個(gè)月，最長不超過3個(gè)月。因治療需要，超過3個(gè)月的，必須有轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明。
第十六條 轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批通過后，僅限一次異地住院治療。
第六章 就醫(yī)人員管理
第十七條 參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)后，1月內(nèi)必須前往異地就醫(yī)，若超過期限須到轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理延期手續(xù)，延期最長不能超過3個(gè)月，延期滿后仍未轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，須重新辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。
第十八條 參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民異地住院醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在出院之日起3個(gè)月內(nèi)（因就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未及時(shí)提供報(bào)銷材料等特殊情況不超過12個(gè)月）到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷，逾期不予報(bào)銷。
第十九條 參保城鎮(zhèn)職工異地安置期間《社會(huì)保障卡》處于凍結(jié)狀態(tài)，不能在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店使用。
第二十條 參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民異地就醫(yī)，必須嚴(yán)格執(zhí)行蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和基金支付范圍有關(guān)規(guī)定。
第二十一條 異地就醫(yī)參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民須提供真實(shí)有效的報(bào)銷材料，若查實(shí)提供虛假材料，將按《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定處理。
第七章 爭議處理
第二十二條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成立由分管局長、相關(guān)業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人、相關(guān)醫(yī)學(xué)專家（2名）、轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人、轉(zhuǎn)診科室主任、轉(zhuǎn)診醫(yī)師組成的異地就醫(yī)復(fù)審小組，負(fù)責(zé)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診、急診急救病種范圍界定等方面的爭議處理。
第二十三條 轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地就醫(yī)參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民對(duì)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定結(jié)果如有異議，應(yīng)在1月內(nèi)向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)審申請(qǐng)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到復(fù)審相關(guān)資料后，提交異地就醫(yī)復(fù)審小組研究討論，在20個(gè)工作日內(nèi)作出答復(fù)，復(fù)審結(jié)論為最終結(jié)果。
第八章 附 則
第二十四條 辦理了異地安置的參保城鎮(zhèn)職工，在安置地外住院就醫(yī)的，按照本規(guī)定有關(guān)條款執(zhí)行。其中，需轉(zhuǎn)往安置地以外住院就醫(yī)的，由安置地所選定的最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)外就醫(yī)證明。
第二十五條 參保大中專院校學(xué)生，法定不在校期間等在異地住院醫(yī)療費(fèi)用，參照《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范蘭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)經(jīng)辦程序的通知》（蘭醫(yī)保[2013]8號(hào)）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其它異地住院就醫(yī)的按照本規(guī)定城鎮(zhèn)居民有關(guān)條款執(zhí)行。
第二十六條 本規(guī)定執(zhí)行前符合原政策規(guī)定的異地住院醫(yī)療費(fèi)用及其他未盡事宜按原政策執(zhí)行，符合本規(guī)定的異地住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算執(zhí)行時(shí)間以出院日期為準(zhǔn)。
第二十七條 本規(guī)定自2015年4月1日起執(zhí)行，有效期為兩年。
