一、惡性腫瘤放療；惡性腫瘤膀胱灌注化療；乳腺癌或前列腺癌內(nèi)分泌治療；抗腫瘤藥物治療及相關(guān)檢查
（一）申報資料
1.初次申辦者須提供近半年內(nèi)（惡性腫瘤放療者須提供一周內(nèi)的住院病歷）與所申報病種相符合的住院病歷（須提供病理診斷資料及影像學(xué)資料），待遇期滿續(xù)辦者提供既往的與所申報病種相符合的住院病歷和近期的門診病歷。但無論是初次申辦或續(xù)辦，均須提供定點醫(yī)療機構(gòu)專科副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）開具的詳細(xì)的診療計劃（包括放療次數(shù)、放療劑量、放療部位、放療周期等；化療所需要的藥品名稱、劑量、使用時間、使用方法及化療周期等；口服內(nèi)分泌治療的藥品名稱、劑量、使用方法、服用周期等）。診療計劃須由科主任簽字并加蓋醫(yī)院公章。
2.組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)診斷資料。
（二）門診治療指征
經(jīng)二級以上醫(yī)院確診為惡性腫瘤，需要在門診長期治療的。
（三）門診診療范圍
1.惡性腫瘤放療包括：近距離照射放療、直線加速器放療、直線加速器適型治療、立體定向放療（γ-刀、X-刀）；
2. 惡性腫瘤膀胱灌注化療；
3.前列腺癌和乳腺癌的內(nèi)分泌治療藥物；
4.抗腫瘤藥物及相關(guān)檢查，包括口服化療藥、疼痛治療及中成藥治療；放化療不良反應(yīng)（白細(xì)胞和血小板減少）的治療；治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
備注：化療和內(nèi)分泌治療不能同時選擇。10年以上（不包括10年）無復(fù)發(fā)的不予審批，時間以首次確診資料為準(zhǔn)。
二、器官移植抗排異治療
（一）申報資料
1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供包含器官移植手術(shù)記錄在內(nèi)的完整住院病歷；
2.有關(guān)臨床資料及實驗室檢查資料；
3.定點醫(yī)院相關(guān)科室出具的抗排異治療計劃,并有?？聘敝魅吾t(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）開具處方并加蓋醫(yī)院公章。
（二）門診治療指征
經(jīng)三級定點醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)為器官移植術(shù)后，需要在門診進(jìn)行抗排異治療的患者。
（三）門診診療范圍
1.器官移植抗排異治療的藥物；
2.器官移植抗排異治療期間必需的支持治療及并發(fā)癥治療；
3.器官移植抗排異治療期間的相關(guān)檢查。
三、慢性腎衰竭透析治療
（一）申報資料
1.初次申辦者須提供近三個月與所申報病種相符合的住院病歷及出院之后的門診透析記錄并加蓋醫(yī)院公章；待遇期滿續(xù)辦者提供近一個月的門診透析記錄單及腎功能檢查單，并加蓋醫(yī)院公章；
2.臨床表現(xiàn)：少尿、無尿；容量負(fù)荷增加導(dǎo)致的左心衰、急性肺水腫等；難以控制的高血壓；難以糾正的酸中毒、尿毒癥性心包炎、尿毒癥性腦病，臨床有明顯尿毒癥中毒癥狀。
3.血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項、肌酐清除率報告單、甲狀旁腺素及影像學(xué)診斷資料；
4.定點醫(yī)院腎病科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）開具的需長期門診透析計劃的證明；
5.近期的門診透析記錄單，并加蓋醫(yī)院公章；
6.自行腹膜透析患者須提供定點醫(yī)院出具的長期透析計劃、透析記錄單或透析處方、購藥發(fā)票及清單，并加蓋醫(yī)院公章。
（二）門診透析治療的指征
實驗室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)：患者屬慢性腎臟病5期（肌酐清除率≤15ml/min或血肌酐≥707umol/L）者；
（三）門診診療范圍
1.透析治療：血液透析費用（血透費、血透監(jiān)測費、透析液、透析管路、一次性透析器、穿刺針、肝素）、腹膜透析液、透析器及透析管路、肝素帽；
2.透析期間的相關(guān)治療；
3.透析前、透析期間的相關(guān)檢查。
四、慢性腎衰竭（非透析階段）
（一）申報資料
1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近半年與所申請病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料；
2.有關(guān)臨床資料：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項、尿腎功、24小時尿蛋白定量、肌酐清除率報告單等檢查資料；
3.影像學(xué)診斷資料；
4.定點醫(yī)院腎病科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的診療計劃。
（二）門診治療指征
任何原因?qū)е碌哪I功能衰竭，內(nèi)生肌酐清除率：男性≤25ml/min，女性≤21.5ml/min，不需要血液透析或腹膜透析者。
（三）門診診療范圍
1.腎衰竭相關(guān)的藥物治療及結(jié)腸透析治療；
2.原發(fā)病的治療；
3.治療期間相關(guān)的各項檢查。
五、糖尿病伴慢性并發(fā)癥
（一）申報資料
1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近半年市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料（除合并腦血管病變急性期或急性心肌梗塞者）；
2.相關(guān)的臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；
3.相關(guān)的輔助檢查資料：血糖及糖化血紅蛋白檢查報告單、并發(fā)癥的相關(guān)資料（包括影像學(xué)資料、生化全項、尿腎功、24小時尿蛋白定量、24小時動態(tài)血壓、眼底照相、震動感覺閾值等）；
4.定點醫(yī)院專科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的診療計劃。
（二）門診治療指征
1.達(dá)到國內(nèi)現(xiàn)行的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；
2.至少合并下列一項慢性并發(fā)癥：
①冠心?。汗诿}造影提示管腔狹窄（≥50%）和斑塊，或心電圖提示有心肌梗塞者；
②缺血性或出血性腦血管疾?。侯^顱CT提示腦出血、腦梗塞者；
③糖尿病腎病：尿白蛋白排泄率＞200ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小時或血肌酐＞133umol/L；并有視網(wǎng)膜病變Ⅱ度以上；排除其他原因?qū)е碌哪I病。
④周圍神經(jīng)病變重度以上（VPT>25V）；
⑤糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ度以上（白色軟性滲出或出血斑）；
⑥糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ度以上及周圍神經(jīng)病變中度以上（VPT>20V）；
⑦高血壓合并至少一項并發(fā)癥或靶器官受損；
⑧糖尿病足（達(dá)到外科換藥的程度）。
（三）門診診療范圍
（1）胰島素和口服降糖藥；
（2）糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)治療；
（3）治療期間的相關(guān)檢查。
六、原發(fā)性高血壓?。ò楹喜Y）
（一）申報資料
1. 初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近半年市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料（除合并腦血管病變急性期或急性心肌梗塞者）；
2.相關(guān)的臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；
3.相關(guān)檢查資料：24小時動態(tài)血壓（體檢報告必須提供）、心電圖、生化全項、尿腎功、24小時尿蛋白定量、眼底照相檢查及影像學(xué)資料（X線、心臟彩超、頭顱CT、血管彩超）；
4.定點醫(yī)院專科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的診療計劃；
（二）門診治療指征
血壓＞160/95mmHg同時合并以下至少一項臨床合并癥
①冠心?。汗诿}造影提示管腔狹窄（≥50%）和斑塊，或心電圖提示有心肌梗塞者；
②缺血性或出血性腦血管疾?。侯^顱CT提示腦出血、腦梗塞者；
③高血壓腎損害：尿白蛋白排泄率＞200ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小時或有血肌酐＞133umol/L；排除其他原因?qū)е碌哪I病。
④眼底出血或滲出，伴或不伴有視神經(jīng)乳頭水腫。
⑤頸動脈多發(fā)性斑塊；
⑥心臟彩超提示左心室肥厚。
（三）門診診療范圍
1.降壓藥物治療；
2.并發(fā)癥治療的相關(guān)藥物。
七、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）
（一）申報資料
1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近三個月的與所申請病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料；
2.相關(guān)的臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；
3.輔助檢查資料：血常規(guī)、血沉、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、抗環(huán)胍氨酸抗體；
4.關(guān)節(jié)影像學(xué)資料（X線片或關(guān)節(jié)B超）；
5.定點醫(yī)院相關(guān)科室主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計劃。
（二）門診治療指征
臨床表現(xiàn)、類風(fēng)濕因子陽性、血沉增快、C反應(yīng)蛋白陽性、
抗環(huán)胍氨酸抗體陽性、受累關(guān)節(jié)（多以雙手關(guān)節(jié)為主）X線片及關(guān)節(jié)B超等資料中具備4項者。
（三）門診診療范圍
1.藥物：非甾體抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥物、免疫抑制劑、金制劑、糖皮質(zhì)激素及抗風(fēng)濕中成藥；
2.對癥治療；
3.治療期間的相關(guān)檢查。
八、慢性活動性病毒性肝炎、肝硬化（失代償期）
（一）申報資料
1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近三個月的與所申請病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料；
2.相關(guān)臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；
3.肝功、乙肝三系統(tǒng)、HBV-DNA或抗-HCV、HCV-RNA、影像學(xué)及其他相關(guān)的各項檢查資料；
4.定點醫(yī)院相關(guān)科室主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計劃。
（二）門診治療指征
1.乙肝：三系統(tǒng)和HBV-DNA提示患者被乙肝病毒感染，并處于活動期（HBV-DNA≥103），ALT,AST,GGT, TB提示有肝損傷的證據(jù)；
2.丙肝：抗-HCV、HCV-RNA提示丙肝病毒感染，并處于活動期（HCV-RNA≥103）；
3.肝硬化失代償期：①長期肝炎、肝硬化病史或住院經(jīng)歷；②B超顯示肝硬化存在，腹水存在；③肝功能顯示轉(zhuǎn)氨酶升高、蛋白倒置等；④門靜脈高壓，食道、胃底靜脈曲張，低蛋白血癥等體征。
（三）門診診療范圍
1.抗病毒藥物及保肝藥；
2.肝硬化及并發(fā)癥治療的相關(guān)藥物；
3.治療期間的相關(guān)檢查；
4.特別說明：聚乙二醇干擾素僅限于丙型肝炎，每周一支，共48支。確需使用聚乙二醇干擾素治療的參?；颊哂啥c醫(yī)療機構(gòu)指定專家出具專用處方，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦簽署意見并蓋章后到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)由專家組審批，住院期間每次最多審批2支，門診治療每次審批不超過12支，終身只審批48支。
九、血友病
（一）申報資料
1.初次申辦者須提供近半年內(nèi)與所申報病種相符合的完整住院病歷，待遇期滿續(xù)辦者如無近半年的住院病歷，可提供既往與所申報病種相符合的住院病歷。
2.我省三甲級以上定點醫(yī)院血液科副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）開具的診斷證明及診療計劃；
（二）門診診療范圍
抗血友病球蛋白（因子Ⅷ）、重組人凝血因子Ⅷ或Ⅸ。
（三）報銷辦法
參保人員無須申報，費用先自付，于次年3月31日前持申報資料、購藥處方、發(fā)票、清單前往市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)科室按比例審核報銷費用。
十、再生障礙性貧血
（一）申報資料
1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近半年的與所申請病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料；
2.臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；
3.周圍血象：血常規(guī).網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)等；
4.骨髓穿刺檢查資料；
5.定點醫(yī)院血液科副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）簽名的治療計劃。
（二）門診治療指征
1.周圍血象顯示全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)明顯減少；
2.骨髓象顯示粒細(xì)和紅系細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞組織嗜堿細(xì)胞相對增多，明確提示再生障礙性貧血。
（三）門診診療范圍
1.再生障礙性貧血的藥物治療、輸血治療、抗感染治療；
2.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
十一、肝豆?fàn)詈俗冃?/p>
（一）申報資料
1.初次申辦者須提供近半年內(nèi)與所申報病種相符合的完整住院病歷，待遇期滿續(xù)辦者如無近半年的住院病歷，可提供既往與所申報病種相符合的住院病歷，并提供近期的購藥處方、發(fā)票、清單及門診病歷，并加蓋醫(yī)院公章。
2.相關(guān)的檢查資料：銅代謝相關(guān)的生化檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、肝臟B超、腦影像學(xué)檢查等；
3.三級以上定點醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）出具的診療計劃。
（二）門診治療指征
三級以上醫(yī)院確診為肝豆?fàn)詈俗冃?，需長期在門診治療的。
（三）門診診療范圍
1.驅(qū)銅及阻止銅吸收的藥物治療；
2.對癥治療的藥物治療。
十二、癲癇
（一）申報資料
1.初次申辦者須提供患者本人近半年內(nèi)的住院病歷，續(xù)辦者提供市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料和近期購藥處方、發(fā)票、清單，并加蓋醫(yī)院公章；
2.患者具有發(fā)作性、短暫性、反復(fù)性抽搐，意識喪失，知覺障礙，感覺異常，行為異常，情感異常或內(nèi)臟癥狀，經(jīng)臨床明確診斷、正規(guī)治療兩年以上不能控制病情，個人生活需人照顧；
3.腦電圖、頭顱MR、MRS、SPECT掃描檢查支持本病診斷；
4.定點醫(yī)院?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計劃或開具的購藥處方（須注明所用藥物的名稱、劑量、服用方法）。
（二）門診治療指征
根據(jù)上述診斷資料明確診斷為癲癇，需長期門診維持治療者。
（三）門診診療范圍
1.抗癲癇的藥物治療及相關(guān)的對癥治療；
2.其他特殊治療（如伽馬刀等）不在此范圍。
十三、重癥帕金森氏病
（一）申報資料
1.初次申辦者須提供半年內(nèi)與所申報病種相符合的住院病歷；待遇期滿續(xù)辦者如無近半年的住院病歷，可提供既往與所申報病種相符合的住院病歷，并提供近期的購藥處方、發(fā)票、清單及定點醫(yī)院門診病歷，并加蓋醫(yī)院公章；
2.患者具有震顫、肌肉強制、運動徐緩、姿勢維持障礙等臨床癥狀，對生活有影響或不能自理；
3.頭部CT或MRI掃描等檢查排除其他相關(guān)疾?。?/p>
4.定點醫(yī)院?？聘敝魅吾t(yī)師（含副主任醫(yī)師）以上簽名的門診治療計劃。
（二）門診治療指征
根據(jù)上述診斷資料明確為重癥帕金森氏病，需長期門診維持治療者。
（三）門診診療范圍
抗震顫麻痹的藥物治療及相關(guān)的對癥治療。
十四、精神分裂癥
（一）申報資料
1.初次申辦或續(xù)辦者須提供患者本人近半年內(nèi)的精神?？频淖≡翰v或蘭州大學(xué)第二醫(yī)院及蘭州市第三人民醫(yī)院由指定主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）同時開具的診斷證明；
2.有關(guān)臨床資料（包括病史、癥狀、體征）；
3.定點醫(yī)院?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計劃（須注明所用藥物的名稱、劑量、服用方法）。
（二）門診治療指征
符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)住院或門診系統(tǒng)治療后仍需長期維持治療的。
（三）門診診療范圍
1.抗精神病的相關(guān)藥物；
2.針對抗精神病藥副作用的治療；
3.治療期間的相關(guān)檢查。
十五、心境障礙（情感性精神障礙）
（一）申報資料
1.初次申辦或續(xù)辦者須提供患者本人近半年內(nèi)的住院病歷或蘭州大學(xué)第二醫(yī)院及蘭州市第三人民醫(yī)院由指定主治醫(yī)師（含主治醫(yī)師）同時開具的診斷證明；
2.有關(guān)臨床資料（包括病史、癥狀、體征）；
3.定點醫(yī)院精神科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計劃（須注明所用藥物的名稱、劑量、服用方法）。
（二）門診治療指征
1.符合心境障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)住院或門診系統(tǒng)治療后仍需長期維持治療的，可申請?zhí)厥饧膊￠T診；
2.器質(zhì)性精神障礙及焦慮障礙不在此范圍。
（三）門診診療范圍
1.抗躁狂或抗抑郁藥物治療；
2.針對藥物副作用的治療；
3.治療期間的相關(guān)檢查。
十六、冠心病介入治療術(shù)后
（一）申報資料
1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者必須提供包含介入治療手術(shù)記錄在內(nèi)的完整住院病歷；
2.有關(guān)臨床輔助檢查及治療經(jīng)過資料 ；
3.冠脈造影、支架、冠脈搭橋術(shù)（OPCAB）的影像學(xué)資料；
4.定點醫(yī)院?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療；
5.僅有影像學(xué)資料者，必須有定點醫(yī)院?？聘敝魅吾t(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）簽字意見。
（二）門診治療指征
近期行支架植入或冠脈旁路移植術(shù)，須長期門診治療者。
（三）門診診療范圍
抗血小板聚集藥、調(diào)脂藥、β-受體阻滯劑、ACEI類藥、ARB類藥。
十七、慢性心力衰竭（除外肺心病所致）
（一）申報資料
1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供近半年內(nèi)與所申辦病種符合的完整住院病歷；
2.臨床資料：病史（心力衰竭的常見誘因包括：感染、心律失常、血容量增加、過度勞累或情緒激動、治療不當(dāng)、原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。┌Y狀、體征等；
3.常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、生化、甲狀腺功能；
4.血漿腦鈉肽（BNP）和基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）檢查：慢性心衰評價標(biāo)準(zhǔn)：NT-proBNP﹥2000pg/ml、BNP﹥400pg/ml時，支持慢性心衰的診斷； 心臟彩超或超聲心動圖（提示有心包、心肌或瓣膜疾病，心房或者心室擴大，左心室射血分?jǐn)?shù)低于55%，無肺動脈高壓）、心電圖、X線胸片檢查及其他檢查；
5.定點醫(yī)院?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計劃或開具的購藥處方（須注明所用藥物的名稱、劑量、服用方法），并加蓋醫(yī)院公章。
（二）門診治療指征
C期心衰，除外肺心病所致者。
（三）門診診療范圍
1.針對心衰的原發(fā)病的治療；
2.針對心衰進(jìn)行的改善血流動力學(xué)的藥物、延緩心室重構(gòu)的藥物、抗凝和抗血小板治療的藥物；
3.治療療期間的相關(guān)檢查。
十八、心臟瓣膜置換抗凝治療
（一）申報資料
1.初次申辦者須提供包含心瓣膜置換手術(shù)記錄在內(nèi)的完整住院病歷；續(xù)辦者原則上要求提供手術(shù)記錄在內(nèi)的住院病歷，如因特殊原因（病歷丟失且手術(shù)時間在15年之前的、手術(shù)在省外醫(yī)院做的）無住院病歷者，須提供近三個月的心臟彩超檢查單及購藥處方、清單、發(fā)票，并加蓋醫(yī)院公章；
2.有關(guān)臨床輔助檢查及治療經(jīng)過資料 ；
3.有提示瓣膜置換的影像學(xué)資料；
4.定點醫(yī)院?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計劃。
（二）門診治療指征
心臟瓣膜置換術(shù)后需要長期口服抗凝藥的（特指機械瓣膜置換術(shù)后，生物瓣膜置換術(shù)不在此范圍）。
（三）門診診療范圍
1.抗凝、抗心力衰竭和心律失常、擴血管的治療；
2.與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療；
3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
十九、慢性肺源性心臟病
（一）申報資料
1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近半年內(nèi)的與所申請病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料；
2.相關(guān)的臨床資料，包括病史、癥狀、體征；
3.輔助檢查資料：①須提供能證明存在肺動脈高壓及右心增大的影像學(xué)資料（主要為心臟彩超）、心電圖、胸片等；②肺功能檢查：肺功能顯示通氣和換氣功能障礙：③動脈血氣測定：晚期患者低氧血癥或高碳酸血癥并存；
4.定點醫(yī)院呼吸科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計劃。
（二）門診治療指征
1.近期癥狀、體征及X線、實驗室檢查顯示呼吸道感染；
2.近期癥狀和體征顯示心功能不全；
3.近期心電圖檢查顯示新近出現(xiàn)的嚴(yán)重心律失常；
4.穩(wěn)定期治療。
（三）門診診療范圍
1.控制感染、平喘、擴張支氣管、化痰、止咳藥物；
2.控制心力衰竭和心律失常的治療；
3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
二十、支氣管哮喘(急性發(fā)作期)
（一）申報資料
1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近三個月的與所申請病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料；
2.臨床資料，病史、癥狀、體征等；
3.血常規(guī)、心電圖、影像學(xué)資料；
4.肺功能檢查和/或氣道反應(yīng)性測定、動脈血氣分析、支氣管舒張試驗；
5.定點醫(yī)院呼吸科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計劃。
（二）門診治療指征
1.近期癥狀、體征及X線、實驗室檢查顯示哮喘癥狀反復(fù)或加重；
2.近期肺功能檢查顯示肺通氣功能較前明顯減退，氣道反應(yīng)性測定結(jié)果較前明顯異常（必需的標(biāo)準(zhǔn)）；
3.支氣管舒張實驗試驗陽性（必需的標(biāo)準(zhǔn)）。
（三）門診診療范圍
1.各種平喘藥物（包括氣道吸入劑）、控制呼吸道感染的藥物；
2.治療期間相關(guān)的檢查。
二十一、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）
（一）申報資料
1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近半年內(nèi)的與所申請病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料；
2.臨床資料：病史、癥狀、體征等；
3.檢驗資料：血、尿常規(guī)，血沉，自身抗體，補體，標(biāo)志性抗體、免疫球蛋白、生化全項等實驗室檢查資料；
4.腎活檢資料；
5.影像學(xué)檢查資料；
6.定點醫(yī)院?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計劃。
（二）門診治療指征
1.癲癇發(fā)作、精神異常、腦血管病變；
2.蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、腎活檢組織有活動性病變；
3.溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少。
4.肺損害：肺間質(zhì)纖維化、狼瘡肺、肺動脈高壓等。
（三）門診診療范圍
1.糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及抗瘧藥等藥物；
2.對癥治療的藥物；
3.治療期間毒、副反應(yīng)的治療；
4.治療期間的相關(guān)檢查。
二十二、苯丙酮尿癥
（一） 申報資料
確診的苯丙酮尿癥患兒家長申辦時應(yīng)攜帶城鎮(zhèn)居民社會保障卡、身份證、戶口本、甘肅省婦幼保健院出具的《苯丙酮尿癥診斷證明書》、確診化驗單，到各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理特殊疾病門診。在無特殊原因的情況下醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)須立即辦理。
（二）診療范圍
包括因治療疾病所行檢查、替代食品、四氫葉酸和神經(jīng)遞質(zhì)類藥物。替代食品種類包括無苯丙氨酸奶粉（配方粉、營養(yǎng)粉）、米粉、米、面和蛋白粉等。
注：限年齡在18周歲及以下的苯丙酮尿癥患兒，治療的定點醫(yī)療機構(gòu)僅限于甘肅省婦幼保健院。
